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一、基金的組成和分配

1．醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的？

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)金標(biāo)準(zhǔn)=繳費(fèi)基數(shù)×繳費(fèi)比例。

繳費(fèi)基數(shù)由參保單位根據(jù)職工上年工資性收入申報(bào)確定，并實(shí)行上、下限規(guī)定。

單位和職工繳費(fèi)比例合計(jì)為10%，其中單位按職工工資總額的8%繳納，職工個(gè)人按本人工資總額的2%繳納，由所在單位在發(fā)放工資時(shí)代扣代繳。通過檔案托管參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，根據(jù)勞動(dòng)保障部門每年公布的統(tǒng)一繳費(fèi)繳費(fèi)的10%，全部由個(gè)人繳納。

同時(shí)建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，籌資標(biāo)準(zhǔn)為在職60元/人.年，由個(gè)人繳納；退休人員60元/人.年，由統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)。

2．醫(yī)療保險(xiǎn)基金是如何組成的？

醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險(xiǎn)基金、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金、離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金、二等乙級(jí)以上的革命傷殘軍人專項(xiàng)醫(yī)療基金、社會(huì)醫(yī)療救助資金。

其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。

個(gè)人賬戶主要用于門診小額醫(yī)療費(fèi)用的支付以及定點(diǎn)零售藥店配藥費(fèi)用的支付。

統(tǒng)籌基金主要用于：

（1）參保人員在住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分；

（2）參保人員個(gè)人賬戶用完后繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分；

（3）經(jīng)核定符合門診特殊病種照顧范圍的參保檢員在門診治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分；

（4）符合規(guī)定設(shè)立家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的部分。

3．參保人員個(gè)人賬戶是如何分配的？

每年1月1日零時(shí)為個(gè)人賬戶年度清算的結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)間，當(dāng)年度的個(gè)人賬戶資金由社保中心一次性預(yù)支記入，分配和記入標(biāo)準(zhǔn)為：

（1）45周歲以下職工（含45周歲），按本人上年繳費(fèi)工資總額的4%記入；45周歲以上的職工按4.5%記入；

（2）退休退職人員以及經(jīng)核定享受養(yǎng)老金待遇的退養(yǎng)人員統(tǒng)一按本人上年度養(yǎng)老金總額的6.5%記入，當(dāng)年度記入金額低于500元的，按500元記入。養(yǎng)老金總額按上年11月份發(fā)放的養(yǎng)老金折算成全年計(jì)算；

（3）獲得蘇州市級(jí)以上勞動(dòng)模范稱號(hào)的企業(yè)退休人員在年初分配記入個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上另行增加。其中國家級(jí)勞模每人每年增加400元，省級(jí)勞模每人每年增加300元，蘇州市級(jí)勞模每人每年增加200元；

（4）企業(yè)建國前參加革命工作的老工人按每人每年4000元建立個(gè)人賬戶，予以適當(dāng)照顧；

（5）享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的基礎(chǔ)上增加記入補(bǔ)助賬戶，合并使用，其中45周歲以下（含45周歲）每人每年增加記入300元，45周歲以上的每人每年增加記入400元，退休人員每人每年增加記入500元。

二、門診和統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

4．門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)付順序的標(biāo)準(zhǔn)是如何制定的？

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用（含定點(diǎn)藥店配藥，下同），按以下先后順序劃賬：

（1）先從個(gè)人賬戶劃卡支付；

（2）個(gè)人賬戶用完后，發(fā)生費(fèi)用繼續(xù)劃卡，進(jìn)入自負(fù)階段，自負(fù)段分別為在職職工600元，退休人員300元；

（3）超過自負(fù)段以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)劃卡由統(tǒng)籌基金支付，可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用封頂3000元（含自負(fù)段），其中在職職工601-3000元，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%；退休人員301-3000元，由統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自負(fù)10%；

（4）超過3000元以上的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付，由參保人員個(gè)人自負(fù)。但經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊病種照顧或享受醫(yī)療救助的參保人員，可按相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)享受統(tǒng)籌照顧；

（5）享受醫(yī)療救助人員的門診起付線及個(gè)人自負(fù)部分在2000元以內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)療救助基金支付。

5．我市住院統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是如何設(shè)置的？

參保人員住院統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)分別設(shè)置：

（1）一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職300元，退休200元；

（2）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職600元，退休400元；

（3）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及轉(zhuǎn)外地上級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)為在職1000元，退休800元；

（4）定點(diǎn)醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，以上一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行補(bǔ)差結(jié)算；

（5）參保人員在一個(gè)年度內(nèi)第二次住院起付線標(biāo)準(zhǔn)為首次的50%，第三次住院及以上統(tǒng)一為100元；

（6）按規(guī)定設(shè)置的家庭病床，每180天作一次住院起付；參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院超過120天的，每120天作一次住院起付。

6．超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)到5萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用是如何支付的？

超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)到5萬元以下的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的由統(tǒng)籌基金分段按比例支付，參保人員個(gè)人適當(dāng)自負(fù)，自負(fù)比例如下：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元（含2萬元）以下的，在職自負(fù)10%，退休自負(fù)5%；

（2）2萬元以上5萬元（含5萬元）以下的，在職自負(fù)5%，退休自負(fù)2%；

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，在上述規(guī)定的基礎(chǔ)上，享受住院補(bǔ)助照顧：

（1）住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由公務(wù)員補(bǔ)助資金支付；

（2）分段自負(fù)比例統(tǒng)一下降50%，實(shí)行公務(wù)員專項(xiàng)補(bǔ)助；

享受醫(yī)療救助人員住院起付線全額救助，統(tǒng)籌自負(fù)部分由醫(yī)療救助資金報(bào)銷。

7．住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元以上的費(fèi)用是如何支付的？

參保人員年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用超過5萬元以上的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)報(bào)，結(jié)報(bào)比例為95%，個(gè)人自負(fù)5%；

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，在上述基礎(chǔ)上，分段自負(fù)比例統(tǒng)一下降50%；享受醫(yī)療救助的參保人員，統(tǒng)籌自負(fù)部分由醫(yī)療救助資金報(bào)銷。

8．參保人員住院時(shí)還要注意哪些事項(xiàng)？

（1）參保人員住院時(shí)，先由個(gè)人預(yù)繳統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的預(yù)付金，出院時(shí)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策，按照病人住院期間實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，直接向病人結(jié)算病人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用，其他按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院向社保中心結(jié)算；

（2）參保人員必須遵守醫(yī)院的規(guī)定，不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院，如符合出院條件而拒絕出院的，在醫(yī)院開具出院通知單后停止記帳，費(fèi)用由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)；

（3）參保人員住院期間不得自行到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如需會(huì)診、轉(zhuǎn)院的，由所在醫(yī)院安排，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。