關(guān)于昆山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

結(jié)算年度調(diào)整通告

根據(jù)國(guó)家、省關(guān)于建立規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度要求，符合國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，更好保障疫情期間參保群眾的權(quán)益，蘇州市將開展職工醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整工作，我市同步執(zhí)行，現(xiàn)就有關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容通告如下：

一、從2023年起職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度調(diào)整為每年1月1日至12月31日，個(gè)人賬戶預(yù)劃和清算、待遇核定工作調(diào)整至每年1月1日進(jìn)行。

二、2022年7月1日至12月31日作為2021醫(yī)保年度的延續(xù)來(lái)處理。

（一）2022年7月1日，個(gè)人賬戶增加半年額度;

（二）住院待遇各項(xiàng)政策延續(xù)不變;

（三）門診統(tǒng)籌起付線保持不變，費(fèi)用限額增加原標(biāo)準(zhǔn)的一半；

（四）門診特定項(xiàng)目無(wú)封頂線的待遇政策延續(xù)不變，門慢、國(guó)談藥等有費(fèi)用限額的，增加原標(biāo)準(zhǔn)的一半。

權(quán)威解釋

1．為什么要設(shè)立醫(yī)保結(jié)算年度？

設(shè)立醫(yī)保年度主要是確定在一個(gè)時(shí)期內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)保待遇的標(biāo)準(zhǔn)、限額、報(bào)銷比例等。

2.此次醫(yī)保結(jié)算年度是如何調(diào)整的？

從2023年起，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整為自然年度，即每年1月1日至12月31日。

2021醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整為2021年7月1日至2022年12月31日（延長(zhǎng)了6個(gè)月）。

3.醫(yī)保結(jié)算年度為何又要調(diào)整？

根據(jù)國(guó)家、省關(guān)于建立規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度要求，符合國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也為保持與省內(nèi)其他城市醫(yī)保結(jié)算年度的統(tǒng)一。

4.醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，對(duì)參保人員來(lái)說有什么變化？

2021醫(yī)保結(jié)算年度由原先的12個(gè)月延長(zhǎng)至18個(gè)月，增加了6個(gè)月，參保人員的個(gè)人賬戶預(yù)劃金額和各項(xiàng)有封頂線的醫(yī)保待遇額度均提升半年的標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)醫(yī)保待遇享受起止時(shí)間相應(yīng)調(diào)整為2021年7月1日至2022年12月31日。

5.醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，職工個(gè)人賬戶有什么變化？

2022年7月1日醫(yī)保經(jīng)辦部門對(duì)各類人員補(bǔ)預(yù)劃2022年7-12月共6個(gè)月的個(gè)人賬戶。補(bǔ)預(yù)劃的金額將會(huì)直接增加到原有個(gè)人賬戶余額上。其中職工醫(yī)保重癥精神病人員補(bǔ)預(yù)劃虛擬個(gè)人賬戶1650元。

6.醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，2021醫(yī)保年度內(nèi)辦理退休的人員怎么補(bǔ)預(yù)劃？

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按2021醫(yī)保年度退休預(yù)劃金額（按月計(jì)算），預(yù)劃7-12月個(gè)人賬戶金額。

7.醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，職工門診地方補(bǔ)充保險(xiǎn)有什么變化？

地方補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付線不變，在職仍為600元，退休仍為400元；地方補(bǔ)充保險(xiǎn)的結(jié)付比例不變。

2022年7月1日至2022年12月31日，地方補(bǔ)充保險(xiǎn)額度相應(yīng)增加6個(gè)月額度，即：在職人員調(diào)整為6000元；退休人員調(diào)整為7200元。增加的地方補(bǔ)充保險(xiǎn)的額度，可以在補(bǔ)預(yù)劃的個(gè)人賬戶用完后直接刷卡結(jié)算。

8.問醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，門診特定項(xiàng)目、門慢、國(guó)談藥額度有什么變化？

2022年7月1日至2022年12月31日，做如下調(diào)整：

（1）門診特定項(xiàng)目無(wú)封頂線的待遇政策延續(xù)不變；

（2）門診慢性病三類增加半年度定額照顧報(bào)銷額度4500元，調(diào)整為13500元；

（3）門診慢性病二類增加半年度定額照顧報(bào)銷額度1500元，調(diào)整為4500元；

（4）國(guó)談保障專項(xiàng)用藥限額增加半年度50000元，調(diào)整為150000元。

9.醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，職工住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付有什么變化？

2021職工醫(yī)保結(jié)算年度期間（2021年7月1日至2022年12月31日），職工住院起付線、結(jié)付比例、住院次數(shù)累計(jì)、住院費(fèi)用累計(jì)等沒有變化，都以一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度為單位進(jìn)行計(jì)算。

10．醫(yī)保結(jié)算年度調(diào)整后，零星報(bào)銷有什么變化？

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員2021醫(yī)保結(jié)算年度醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷時(shí)間延長(zhǎng)至2022年12月30日，參保人員可以通過“昆山市醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)申辦“不見面”零星報(bào)銷。

11.2021年7月1日以后已經(jīng)將之前撥的個(gè)人賬戶用完，目前在起付線階段，2022年7月1日以后又有新的個(gè)人賬戶了，需要在個(gè)賬用完后重新計(jì)算起付線嗎？

2022年7月1日至2022年12月31日作為2021醫(yī)保年度的延續(xù)，已經(jīng)出過的起付線部分不需要重新支付，新個(gè)賬用完后，在之前的起付線基礎(chǔ)上繼續(xù)累計(jì)，在職職工需滿600元，退休人員需滿400元，之后享受地方補(bǔ)充限額。

12.2021年7月1日以后已經(jīng)將之前撥的個(gè)人賬戶用完，起付線已滿，使用了部分地方補(bǔ)充限額，剩余的地方補(bǔ)充限額在2022年7月1日后還可以用嗎？

2022年7月1日至2022年12月31日是作為2021醫(yī)保年度的延續(xù)，新個(gè)賬用完后，可直接使用原剩余的和新增的地方補(bǔ)充限額，起付線無(wú)需再出。