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一、參保對象和繳費時間
1．凡未參加昆山市職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍居民均可參加昆山市居民基本醫(yī)療保險（在異地已參加基本醫(yī)療保險及新農(nóng)合的居民除外）。
2．昆山市居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)年繳費制度，每年年未預繳下一年度個人醫(yī)療保險費用。
3．每年的1月1日至6月30日，本市戶籍的尚未及辦理參保的居民，可隨時到戶籍所在地勞動和社會保障所辦理參保手續(xù)，基金補助渠道不變。7月1日后申請參保的，其當年度應籌集的醫(yī)療保險費全額由個人承擔（新生兒及轉(zhuǎn)役軍人除外）。
二、參保地點和參保手續(xù)
1．參保地點:居民戶口所在地的各鎮(zhèn)勞動保障所或街道、社區(qū)和村委會。
2．參保手續(xù):以前年度已參保的居民只需攜帶居民基本醫(yī)療保險證至上述參保地點辦理繳費手續(xù)；新申請參加的，需攜帶戶口簿及一寸照片一張。
三、居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險之間的互轉(zhuǎn)
1．參保居民進入用人單位按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，根據(jù)就高原則享受職工醫(yī)保的待遇，原居民醫(yī)療保險個人帳戶有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到職工醫(yī)保的個人帳戶，繼續(xù)使用。
2．參保居民以靈活就業(yè)人員的身份首次參加職工醫(yī)保的，從其參保之日起的6個月內(nèi)，如發(fā)生住院醫(yī)療費用，先由個人墊付現(xiàn)金，然后根據(jù)居民醫(yī)療保險住院規(guī)定予以結(jié)報（發(fā)生門診醫(yī)療費用不予報銷）。滿6個月后自動享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診和住院醫(yī)療保險待遇。
3．已參加職工醫(yī)療保險的參保人員轉(zhuǎn)移至居民醫(yī)療保險，實行審核制度，具體手續(xù)由所在地勞動保障所辦理。辦理時，其職工個人帳戶有欠費的，應一次性補足；有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到居民醫(yī)療保險個人帳戶繼續(xù)使用（當年有職工醫(yī)保繳費記錄的，申請轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保的人員，本年度應籌集的醫(yī)療保險費全額由個人承擔）。
四、繳費標準和基金的組成及分配
1．居民基本醫(yī)療保險基金的繳費標準
2011年度參保居民的籌資標準為每人每年400.00元，其中市財政補助150.00元，鎮(zhèn)財政補助130.00元，村級集體經(jīng)濟組織補助20.00元，個人繳納100.00元。享受醫(yī)療救助的居民及60周歲（含60周歲）以上參保居民免繳個人繳費部分。
2．居民醫(yī)療保險基金的組成
居民醫(yī)療保險基金包括：居民基本醫(yī)療保險基金、居民大病補充醫(yī)療保險基金。其中居民基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和5萬元以下的統(tǒng)籌基金構(gòu)成；居民大病補充醫(yī)療保險基金由5萬元以上大病基金構(gòu)成。
3．參保居民個人帳戶組成
每年的1月1日零時為個人帳戶年度清算的結(jié)轉(zhuǎn)時間，當年度的個人帳戶由社保中心一次記入，記入標準：
（1）60周歲以下參保居民每人每年按50元記入，60周歲（含60周歲）以上參保居民每人每年按150元記入。
（2）獲得昆山市級以上（含昆山市級）勞動模范稱號且仍保持榮譽稱號的60周歲以上參保居民，分別以下情況實行個人帳戶增記補助，其中國家級勞模每人每年增記400元，省級勞模每人每年增記300元，蘇州市級勞模每人每年增記200元，昆山市級勞模每人每年增記150元。
五、門診和住院醫(yī)療待遇
1．門診醫(yī)療費用的結(jié)付順序和標準
參保居民年度內(nèi)在昆山市二級醫(yī)院（市一院、市中醫(yī)院、市二院、宗仁卿紀念醫(yī)院，下同）和蘇州九龍醫(yī)院（三級醫(yī)院）發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費用，按以下順序結(jié)付：
（1）先從個人帳戶劃卡支付。
（2）個人帳戶用完后繼續(xù)劃卡結(jié)付，進入自負段，自負段分別為：60周歲以下的參保居民600.00元，60周歲(含60周歲)以上的參保居民300.00元。
（3）超過自負段以上的門診醫(yī)療費用，劃卡由統(tǒng)籌基金支付，醫(yī)療費用封頂3000元（含自負段），其中60周歲以下參保居民601――3000元的門診費用，統(tǒng)籌基金補助30%，個人自負70%；60周歲以上參保居民301――3000元的門診費用，統(tǒng)籌基金補助40%，個人自負60%。在昆山市一級醫(yī)院及基層社區(qū)衛(wèi)生服務站（包括參照一級醫(yī)院管理的定點民營醫(yī)院）發(fā)生的門診醫(yī)療費用補助比例在市級醫(yī)院的基礎上統(tǒng)一提高15%。
（4）轉(zhuǎn)外門診醫(yī)療費用居民醫(yī)療保險基金不予支付（辦理門診特殊病種的居民除外）。
2．住院起付標準
（1）60周歲以下參保居民起付標準按醫(yī)院等級設定，其中：一級醫(yī)院，起付標準300元；二級醫(yī)院，起付標準600元；三級醫(yī)院及轉(zhuǎn)外地上級醫(yī)院，起付標準1000元。
（2）60周歲以上參保居民起付標準按醫(yī)院等級設定，其中：一級醫(yī)院，起付標準200元；二級醫(yī)院，起付標準500元；三級醫(yī)院及轉(zhuǎn)外地上級醫(yī)院，起付標準800元。
（3）定點醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院，以上一級醫(yī)院起付標準為依據(jù)，實行補差結(jié)算。
（4）參保居民在一個醫(yī)保年度內(nèi)數(shù)次住院的，首次住院為標準的100%，第二次住院為標準的50%，第三次及以上住院起付標準統(tǒng)一為200元。
（5）按規(guī)定設置的家庭病床，每180天作一次住院起付；參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院超過120天的，每120天作一次住院起付。 
3．超過起付標準以上至5萬元以下住院費用的結(jié)付比例
（1）5000元以下（含5000元），一級醫(yī)院統(tǒng)籌結(jié)報55%，個人自負45%；二級醫(yī)院（含轉(zhuǎn)外，下同）統(tǒng)籌基金結(jié)報45%，個人自負55%。
（2）5000元以上1萬元以下（含1萬元），一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金結(jié)報60%，個人自負40%；二級醫(yī)院統(tǒng)籌基金結(jié)報50%，個人自負50%。
（3）1萬元以上2萬元（含2萬元）以下的，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一結(jié)報65%，個人自負35%。
（4）2萬元以上4萬元（含4萬元）以下的，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一結(jié)報70%，個人自負30%。
（5）4萬元以上5萬元（含5萬元）以下的，統(tǒng)籌基金統(tǒng)一結(jié)報80%，個人自負20%。
4．超過5萬元以上住院費用的結(jié)報比例（取消大病補充醫(yī)療保險基金20萬元的年度封頂線）
（1）5萬元以上15萬元（含15萬元）以下的，大病基金統(tǒng)一結(jié)報90%，個人自負10%。
（2）15萬元以上的，大病基金統(tǒng)一結(jié)報95%，個人自負5%。
5．參保居民住院時應注意的事項
（1）參保居民住院時，先出示醫(yī)療保險證和IC卡，并按醫(yī)院規(guī)定預繳部分押金。出院時，按病人住院期間實際發(fā)生的醫(yī)療費用情況，直接向病人結(jié)算病人自負的醫(yī)療費用，其他按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)院向社保中心結(jié)算。
（2）參保居民必須遵守醫(yī)院的規(guī)定，不得強行要求住院或拒絕出院，如符合出院條件而拒絕出院的，在醫(yī)院開具出院通知單后停止記帳，費用由個人自行負擔。
（3）參保居民住院期間不得自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，如需會診、轉(zhuǎn)院的，由所在醫(yī)院安排，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
六、醫(yī)療救助
1．保費補助：參加居民基本醫(yī)療保險的低保人員、低保邊緣人員、三無人員、五保人員、特困職工和重殘人員，個人負擔的參保費用由社會醫(yī)療救助基金補助。
2．實時救助：享受醫(yī)療救助的參保居民持本人醫(yī)療保險證和救助證在本市救助（公惠）醫(yī)院就醫(yī)時，免收普通掛號費和診療費。在公惠醫(yī)院就醫(yī)時，門診自負醫(yī)療費用在2000元以內(nèi)享受70%的醫(yī)療救助金救助；住院起付線全額救助，住院及參照住院管理門診特定項目統(tǒng)籌自負部分的醫(yī)療費用享受70%的醫(yī)療救助金救助。被救助人員發(fā)生的不在基本醫(yī)療保險支付范圍的或在非公惠醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用不享受實時醫(yī)療救助。
3．年度救助：每年年初，由人力資源和社會保障局會同財政、民政、衛(wèi)生等部門，根據(jù)醫(yī)療救助基金的實際承受能力，確定上年度自負醫(yī)療費過重的重病和大病患者的醫(yī)療救助標準，由人力資源和社會保障局負責組織發(fā)放醫(yī)療救助金。
七、轉(zhuǎn)外就醫(yī)
1．辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的手續(xù)
（1）參保居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)，需持本市市級定點醫(yī)院出具的醫(yī)保轉(zhuǎn)院審批表（經(jīng)該院醫(yī)教科審核蓋章有效），到社保中心服務大廳辦理登記手續(xù)后方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。未經(jīng)批準（急診搶救病人除外）自行外出且不在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費用由本人自理。
（2）轉(zhuǎn)外就醫(yī)遵循“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下、轉(zhuǎn)近不轉(zhuǎn)遠”的原則，在上海、南京、蘇州各市外轉(zhuǎn)就診指定醫(yī)院中選擇（指定醫(yī)院見尾頁）。
2．辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費用報銷的手續(xù)
（1）已辦理特殊病種及住院期間病人轉(zhuǎn)外門診的醫(yī)療費用報銷需憑：醫(yī)療費用有效票據(jù)（商業(yè)發(fā)票不可報銷）、用藥明細、相關(guān)病歷、《醫(yī)療保險證》、IC卡及轉(zhuǎn)院審批表。
（2）轉(zhuǎn)外住院的醫(yī)療費用報銷需憑：醫(yī)療費用有效票據(jù)（商業(yè)發(fā)票不可報銷）、費用明細清單、出院小結(jié)、《醫(yī)療保險證》、IC卡及轉(zhuǎn)院審批表。
八、居外就醫(yī)
1．居外就醫(yī)的醫(yī)療費用報銷手續(xù)
（1）參保居民外出打工或探親假期間患病，在當?shù)鼐徒t(yī)療機構(gòu)（城市在區(qū)以上，農(nóng)村在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)，先由個人墊支，事后憑病歷記錄、有效結(jié)算票據(jù)和費用明細，到市社保中心大廳辦理結(jié)算（報銷時需提供居委會或村委會證明）。
（2）長期居住在外地的參保居民，需填寫《長期居外就醫(yī)登記表》，經(jīng)社保中心核準后，在當?shù)鼐徒付ㄡt(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（城市在區(qū)以上，農(nóng)村在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)），事后在本年度內(nèi)憑病歷記錄和有效票據(jù)、費用明細到社保中心結(jié)算。
九、門診特殊病種
1．門診特殊病種的范圍及辦理手續(xù)
（1）下列病種可申請門診特殊病種照顧：1、重癥尿毒癥(進入透析期，包括血透、腹透)；2、器官移植（包括腎移植、肝移植、骨髓移植等）；3、惡性腫瘤（化療、放療期）；4、白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性淋巴瘤等其他重癥疾病。
（2）申請門診特殊病種需辦理手續(xù)：參保居民可憑本市二級醫(yī)院證明，并提供相關(guān)病歷及診斷依據(jù)，到社保中心進行特殊病種申報登記，社保中心按相關(guān)規(guī)定每月進行一次審批。
2．門診特殊病種醫(yī)療費用報支順序及照顧支付范圍
（1）凡已辦理門診特殊病種的參保居民在個人帳戶和門診統(tǒng)籌3000元用完后，符合居民醫(yī)保規(guī)定的門診費用按住院統(tǒng)籌報銷，進入住院統(tǒng)籌時要支付起付線300元，全年只需一次。
 （2）門診特殊病種醫(yī)療費用照顧支付范圍，必須是參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)批準的轉(zhuǎn)外醫(yī)院發(fā)生的，符合該病種用藥和診療報銷范圍的門診藥品費用、治療和檢查等醫(yī)療費用。
十、其他提示
1．參保居民補辦遺失IC卡的手續(xù)
（1）參保居民遺失IC卡的，憑有效證件速到社保中心辦理掛失手續(xù)（節(jié)假日不休），以防個人帳戶被別人冒用，掛失期間的醫(yī)療費用不予報銷。
（2）參保居民在掛失IC卡一星期后，憑有效證件來辦理補卡手續(xù)。
2．每年的醫(yī)療費用報銷截止日期 
每年的醫(yī)療費用結(jié)算日期為1月1日至12月31日。凡本年度內(nèi)可報銷的醫(yī)療費用，原則上應在年內(nèi)結(jié)清，特殊情況最遲不得超過下一年的1月31日。當年度未及時報銷的醫(yī)療費用，可在下一年的1月31日前結(jié)算，并統(tǒng)一列入下一年度結(jié)算指標。超過下一年1月31日逾期未報的醫(yī)療費用，一律不予報銷。
3．藥品處方限量規(guī)定
各定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行藥品處方管理規(guī)定，即急性病3――5天；慢性病7――10天；中藥煎劑不超過7劑；需長期服藥的慢性病可延長到30天；同類藥品不得超過2種；出院帶藥不得超過本次出院診斷范圍和處方限量規(guī)定。
4．目前昆山市居民基本醫(yī)療保險三個目錄的設定
藥品、診療項目、服務設施三個目錄均參照昆山市職工基本醫(yī)療保險三個目錄的設定（另外在職工醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄的基礎上增加了一些兒童用藥、診療、服務設施項目）。

                              市外轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院

南京市：
江蘇省人民醫(yī)院                   廣州路300號          025－83714511
江蘇省中醫(yī)院                      漢中路155號          025－86617140
江蘇省腫瘤防治研究所           百子亭42號           025－83283597
江蘇南京市鼓樓醫(yī)院             中山路321號          025－83106666
南京軍區(qū)總醫(yī)院                 中山東路305號         025－80861111
蘇州市：
蘇大附一院                     十梓街96號                0512－66222588
蘇大附二院                     三香路18號                0512－68281454
蘇州市第二人民醫(yī)院             道前街26號            0512－65155987
蘇州市第三人民醫(yī)院             廣濟路242號          0512－65331688
蘇州市第四人民醫(yī)院             白塔西路16號         0512－67273853
蘇州市第五人民醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）南門西二路3路        0512－65203696
蘇州市中醫(yī)院                  景德路314號              0512－65331340
蘇州市眼耳鼻喉科（五官科醫(yī)院）  葑門路72號           0512－67241767
蘇州市廣濟醫(yī)院 （精神病醫(yī)院）  廣濟路286號          0512－65331340
蘇州市紅十字會老年康復醫(yī)院       蘇福路180號          0512－68232439
中國人民解放軍100醫(yī)院            滄浪亭邊                0512－65063666
蘇州九龍醫(yī)院                   工業(yè)園區(qū)萬盛街118號      0512－62629999
蘇州大學附屬兒童醫(yī)院           景德路303號              0512－65223820
上海市：
上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院        普陀區(qū)新村路389號     021—56051080
上海市第一人民醫(yī)院                 虹口區(qū)武進路85號      021—63240090
上海市第六人民醫(yī)院                徐家匯宜山路600號      021—64369181
上海市第九人民醫(yī)院               黃浦區(qū)制造局路639號    021—63138341
上海市第十人民醫(yī)院（鐵路醫(yī)院 ） 閘北區(qū)延長中路301號   021—66300588
上海市中山醫(yī)院                      徐匯區(qū)楓林路180號       021—64041990
上海市華山醫(yī)院                     靜安區(qū)烏魯木齊中路12號  021—62489999
上海市華東醫(yī)院                     靜安區(qū)延安西路1221號   021—62483180
上海市仁濟醫(yī)院                     黃浦區(qū)山東中路145號       021—58752345
上海市瑞金醫(yī)院                     盧灣區(qū)瑞金二路197號      021—64370045
上海市長海醫(yī)院                     楊浦區(qū)長海路174號         021—25070114
上海市長征醫(yī)院                     黃浦區(qū)鳳陽路415號         021—63610109
上海市東方肝膽外科醫(yī)院         楊浦區(qū)長海路225號         021—65564166
上海市眼耳鼻喉科醫(yī)院(五官科醫(yī)院) 徐匯區(qū)汾陽路83號      021—64377134
上海腫瘤醫(yī)院                       徐匯區(qū)東安路270號          021—64175590
上海市胸科醫(yī)院                    徐匯區(qū)淮海西路241號       021—62821990
上海市肺科醫(yī)院（職業(yè)病醫(yī)院）    楊浦政民路507號         021—65115006
上海市婦產(chǎn)科醫(yī)院（紅房子醫(yī)院）  黃浦區(qū)方斜路419號      021—63455050
上海市傳染病醫(yī)院(市公共衛(wèi)生中心) 虹口區(qū)水電路56號     021—63062125
上海中醫(yī)院                     靜安區(qū)石門一路67弄1號        021—62588203
上海龍華醫(yī)院                   徐匯區(qū)苑平南路725號          021—64385700
上海曙光醫(yī)院                   盧灣區(qū)普安路185號             021—63821650
上海新華醫(yī)院                   楊浦區(qū)控江路江浦路口          021—65790000
上海解放軍八五醫(yī)院             長寧區(qū)華山路1328號        021—62528805
上海解放軍四五五醫(yī)院           徐匯區(qū)淮海西路338號      021—62800157
上海市解放軍四一一醫(yī)院         虹口區(qū)東江灣路15號       021—51664114
上海市精神衛(wèi)生中心             徐匯區(qū)宛平南路600號       021—64387250
上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院           虹口區(qū)保定路230號         021—65415910
上海市中西醫(yī)院結(jié)合光華醫(yī)院(限風濕病)長寧區(qū)新華路540號    021—62805833
上海社會福利國際和平婦幼保健醫(yī)院徐匯區(qū)衡山路910號      021—64382434
上海兒童醫(yī)院                   北京西路1400弄24號            021—62474880
復旦大學附屬兒科醫(yī)院           閔行區(qū)萬源路399號           021—64931923

 昆山市第一人民醫(yī)院

2014年5月21日